和歌山県立医科大学附属病院院内感染対策指針

この指針は、和歌山県立医科大学附属病院における院内感染対策に関する基本的な事項について定めたものである。

1．院内感染対策に関する基本的な考え方

　和歌山県立医科大学附属病院（以下本院）においては、特定機能病院として高度で安全な医療を提供するために、院内感染対策推進への取り組みは不可欠である。
職員一人ひとりが院内感染対策に取り組み、病院全体として包括的に院内感染対策を行うことで、患者本位で質の高い医療を提供できるよう本指針を作成する。

2．院内感染対策のための組織に関する基本事項

本院における院内感染対策推進のため、以下の組織を設置する。

• 感染予防対策委員会
• 感染制御部
  • インフェクション?コントロール?チーム
  • 抗菌薬適正使用推進チーム
  • 感染対策マネジャー

2-1 感染予防対策委員会

　感染予防に必要な事項を審議するため病院長を委員長とし、関係各部署代表者を構成員とする感染予防対策委員会を設置する。委員会は、毎月1回開催する。ただし、委員長が必要と認めたときは臨時に委員会を開催する。

所掌事項

1. 感染症の予防に関すること。
2. 感染症予防対策の部門間調整に関すること。
3. 感染症に関連する検査報告、経過、原因の追跡調査及び整理分析に関すること。
4. 感染症予防対策実施の教育、計画、指導及び勧告に関すること。

2-2 感染制御部

　院内感染等の発生防止に関する業務を行うため、病院長直轄の中央部門として、感染制御部を設置する。
感染制御部は専従または専任の院内感染対策の実務を行う者（以下「院内感染管理者」という）と事務職員等で構成され、それぞれの職種が専門性を生かし、組織横断的に院内感染対策の中枢的な役割を担う。
院内感染管理者は下記の基準を満たすこととする。

1. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師又はその他の医療資格を有していること。
2. 感染症対策や感染防止対策に関する必要な知識を有していること。
3. 感染防止対策に係る適切な研修を修了していること、又は修了見込みであること。

業務内容

1. 院内感染対策の企画立案
2. 感染に関するサーベイランスの実施
3. 院内感染アウトブレイクの発生時の対応
4. 感染治療、感染制御に関するコンサルテーション
5. 感染対策マニュアルの作成、改正
6. 抗菌薬使用に関する教育、指導並びに介入
7. 感染に関する学内研修会の企画?運営
8. 職員の感染防止対策の企画?運営
9. 地域の保健医療施設等に対する院内感染対策に関する助言および指導
10. その他感染対策に必要な業務

2-2-1 インフェクション?コントロール?チーム

　院内感染に対する具体的な調査、指導、監視を行うため、感染制御部にインフェクション?コントロール?チーム（以下「ICT」という。）を設置する。ICTは感染制御部員と病院長が指名する職員を構成員とし、毎月1回委員会を開催する。

業務内容

1. 病棟における定期的な巡回に関すること。
2. 病院感染に関する情報の収集、調査、分析及び対応に関すること。
3. 感染対策に関する教育、啓発及び情報提供に関すること。
4. サーベイランスの実践と病院内へのフィードバックに関すること。
5. 感染対策ガイドラインの作成?更新?実践に関する評価に関すること。
6. 感染症のコンサルテーションに関すること。
7. その他感染対策の実践的活動に関すること。

2-2-2 抗菌薬適正使用支援チーム

　抗菌薬の適正使用に関する具体的な調査、指導、監視を行うため、感染制御部に抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）を設置する。ASTは感染制御部員と病院長が指名する職員を構成員とし、毎月1回委員会を開催する。

業務内容

1. 感染症治療の早期モニタリングとフィードバックに関すること。
2. 微生物検査?臨床検査の利用の適正化に関すること。
3. 抗菌薬適正使用に係る評価に関すること。
4. 外来における経口抗菌薬の処方に係る評価に関すること。
5. 抗菌薬適正使用に関する教育、啓発及び情報提供に関すること。
6. その他抗菌薬適正使用の実践的活動に関すること。

2-2-3 感染対策マネジャー

　各部署における感染対策の調整役として、各診療科、看護単位、中央部門に感染対策マネジャーを置く。

業務内容

1. 感染予防対策委員会決定事項の周知に関すること。
2. 感染制御部及びICT、ASTへの業務協力に関すること。
3. その他、各所属の感染対策に関すること。

3．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

　病院職員に対して、採用時、およびその後、定期的に教育研修を実施する。感染対策研修会を年2回以上実施し、職員の感染対策に関する意識の向上、知識?技術の向上を図る。

4．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染の定義：病院内の入院患者または外来患者が、原疾患とは別に新たに罹患した感染症。病院の職員が感染し、発病した場合も院内感染とする。
　本院では、ICTが院内ラウンドを実施し、院内各部署の感染管理状況の把握と現場への個別指導を行い、感染対策マネジャーは、ICTと協力して部署内の感染対策に当たる。
　また、細菌検査室からの細菌分離情報は、ICTに報告され、検討のうえ、感染予防対策委員会に報告するとともに病院内各部署に周知する。

5．院内感染発生時の対応に関する基本方針

1. 院内感染発生時には、発生部署の職員が直ちに感染制御部に報告し、感染制御部は発生状況を病院長ならびに感染予防対策委員会に報告する。
2. 感染制御部及びICTは、発生原因の究明、感染経路の遮断及び感染の拡大防止に努める。また、院内感染に対する対応結果については、感染予防対策委員会を通じて病院内各部署に周知する。

6．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

1. 本指針は、本院ホームページにおいて，患者又は家族が閲覧できるようにする。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で、協力を求める。

7．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

　感染制御部が定めた「感染対策マニュアル」を各部署に常備するとともに、病院職員はこれを遵守する。
　また、マニュアルは、必要に応じて見直し、改定結果は病院職員に周知徹底する。

（附則）
この指針は平成19年10月25日より施行する。
（附則）
この指針は平成20年10月1日より施行する。
（附則）
この指針は平成21年9月18日より施行する。
（附則）
この指針は平成22年6月1日より施行する。
（附則）
この指針は平成30年4月1日より施行する。
（附則）
この指針は365体育网址_365体育投注-手机版官网4年4月1日より施行する。